成都华西华科研究所研发生产糖尿病及并发症早期无创检测诊断系统

酮症倾向糖尿病（Ketosis - prone diabetes, KPD)是一 组异质性综合征，临床特点为无明显诱因发生酮症或酮症 酸中毒（DKA)。其病理生理、临床、生化和遗传特征超出 了目前的糖尿病分型定义，已不能简单地划归于1型或2 型糖尿病(T₂DM)。根据是否存在自身抗体，将KPD分为 自身抗体阳性KPD与自身抗体阴性KPD^[1]。本文就自身 抗体阴性KPD的诊断与处理介绍如下：

1 KPD研究概述目前公认的分类方法为AJ3分类方案， A代表自身抗体、p代表P细胞功能。该方案基于p细胞 自身抗体和P细胞功能，并预见了患者长期的临床和生化 特征^[2]，将KPD分为4类，：①A + p-:自身抗体阳性，p 细胞功能低下;②A + p + :自身抗体阳性，有p细胞功能； ③A - p -:自身抗体阴性,p细胞功能低下;④A - p + :自 身抗体阴性，有P细胞功能。Ap分类方案所依据的自身抗 体为谷氨酸脱羧酶抗体（GAD - Ab)和酪氨酸磷酸酶抗体 (IA2-Ab)。其中GAD-Ab被认为是T\DM的关键性抗 体,是胰岛P细胞遭受免疫破坏的特异性标志^[3]。IA2- Ab是一种针对胰岛细胞的抗体，存在于60% ~ 80%的新诊 T1DM中，代表胰岛p细胞特异性免疫，损伤可用于预测 T1DM的发生和确定高危人群^[41。GAD - Ab和LA2 - Ab 作为检测糖尿病自身免疫反应的一线抗体,因为其特异性 和敏感性高，被作为KPD的免疫分型指标。自身抗体阳性 与阴性KPD相比，除抗体不同外，在发病年龄、是否伴有肥 胖和高血压、DKA程度和C肽水平等方面具有不同（见表 1)。自身抗体阳性KPD患者，胰岛功能较差,DKA程度较 重，且体内存在自身免疫反应的证据，符合自身免疫性

T,DM(1A型）的临床特征。自身抗体阴性KPD的发病符 合特发性T,DM(1B型）的诊断特点，其病因、发病机制及 临床特征等诸方面仍未十分明确，主要包括酮症倾向 T₂DM( KP2D)和FID两种亚型。

表1自身抗体阳性KPD和自身抗体阴性KPD的临床特征

2自身抗体阴性KPD的临床特征及发病机制 2.1 KP2D 1987 年 Winter 最初报告了 KP2D[⁵⁾,之后在 美国土著人、印度人、日本人、中国人及欧洲人中相继报道 了类似病例。该病具有明显的种族差异，多见于非洲人种 和西班牙裔人种以及亚洲人群。KP2D约占KPD的50% , 多见于中年人，男女发病比例为(3~7.5):1^[6]。其特点为： 起病急,患者在就诊前4 ~6周常有多尿、口渴、体重下降等 典型的高血糖症状，就诊时血糖可高达30mmol/L,糖化血 红蛋白（HbAlc)均超过10%^[7]。国内张冬梅等报道平均 血糖10_7%^[8i,与国外的文献报道相 近。自发酮症或DKA,血酮体水平高于正常，尿酮体阳性， 起病时无感染、创伤等应激因素。患者常伴有肥胖症，有糖 尿病家族史,缺乏自身免疫的证据，自身抗体阴性,并缺

原则，指南永远是大家遵循的基本方法，个体化是强调因 人、因时，因地的灵活的，有利于病人的有的放失，决不是随 意化;要把血糖管理和糖尿病人的管理统筹起来。AC­CORD 研究的群体提供了我们在治疗中的一些启示，但 ACCORD研究只是若干个研究的一个小群体研究,当前我 们必须看到，既便在中国部份大医院的血糖达标率也不足 25% ,应该说血糖更好的实现达标依然是当今血糖管理的 主要矛盾。强化疗法依然是当今在实现达标道路上的最佳 疗法。在糖尿病领域强化疗法首先使用在胰岛素应用上， 胰岛素强化疗法是指不同制剂、不同剂量、不同时间、不同 频次的胰岛素搭配组合,使外源性胰岛素注人体内后，血中 胰岛素水平,最大限度的做到模拟24小时正常生理的节律 和水平,去实现24小时血糖正常化。作为2型糖尿病，显 然单纯补充胰岛素是不够的，必须如图2所示，要看到进 餐、胰岛素细胞功能、外周组织敏感性对血糖实现正常化的 影响。因此广义上的髙血糖的强化疗法，应起码包涵“降 低升糖指数、消除肝性和周围组织的抵抗和补偿胰岛素不 足”等三个环节:（1)降低升糖指数,是任何类型糖尿病都 应首先做到的第一环节,首先要调整饮食:①调整饮食摄人 量，按照身高、体重、劳动强度，计算出每日应摄人的总热 量;②调整饮食结构，提供低升糖指数饮食、缓慢型碳水化 合物;提倡多糖比单糖好,粗粮比细粮好，粗加工比细加工

好，副食比主食好;③调整饮食方法:要提倡少食多餐，要嘱 咐病人慢吃比快吃好;④对于食欲好的病人,要抑制饱感中 枢，增加饱腹感，如使用二甲双孤（特别是迪化唐锭、格华 止）、GLP -1;⑤抑制胃排空,如使用GLP - 1;⑥延缓肠道 糖吸收速度,糖苷酶抑制剂（拜唐苹等）。（2)补偿胰岛素 缺乏,或外原性补充，补充基础胰岛素，如中长效胰岛素，补 充追加胰岛素，如:短或超短胰岛素。也可调动胰岛素细胞 多分泌胰岛素，如使用速效促泌剂:格列奈类，磺脲类促泌 剂。（3)消除胰岛素抵抗:计算不同人群HOMA-IR是不 同的，正常人约2.1 ~2.7;IGT4.3 ~5.2;糖尿病约8.3 ~ 9.5;为此在补充胰岛素不足的同时,必须同时消除肝性抵 抗，比如使用二甲双胍、噻唑烷二酮类降糖药;及消除周围 抵抗，使用噻唑烷二酮类、二甲双胍等,人们常为了与1型 糖尿病区别,不是单纯补充胰岛素，而把后二者统筹兼顾起 来，用处置指数(Dl,Disposition index)=胰岛素分泌（Insu­lin secretion ) x 胰岛敏感性 (insulin sensitivity) 表示 ，称为 葡萄糖耐量的双曲线定律，即胰岛素敏感性/分泌曲线（图 7)。临床上基础的2型糖尿病髙血糖强化方案:降低升糖 指数，如:拜唐苹，增强胰岛素敏感性，如二甲双胍;补偿胰 岛素，如中长效胰岛素。用中长效胰岛素关注空腹血糖，用 拜唐苹关注餐后髙血糖。