糖尿病诊断标准与糖尿病早期无创检测诊断方法

主要研究 方向为内分泌自身免疫病包 括1型糖尿病和自身免疫甲 状腺疾病的病因学研究。

尿病已经成为严重影响 人类健康的日益严峻的 公共卫生问题。糖尿病相关的急慢 性并发症严重威胁着患者的健康甚 至生命.导致医疗费用急剧增长. 给患者.家庭和社会造成了沉重的 负担。由于2型糖尿病起病隐匿， 导致了许多糖尿病患者不能得到及 时诊断而延误对疾病的控制。因 此，早期诊断糖尿病和发现糖尿病 的高危人群并对他们进行及时干预 和规范治疗.可以预防糖尿病的发 病和延缓糖尿病并发症的发生和发 展.从而有效的减少患者和社会的 经济负担。

2010年ADA发表的国际专家委员会声明指出.建议将HbA_1e 作为糖尿病诊断标准之一，即 HbA_1c>6.5%可以诊断糖尿病。目 前中国仍然采用1999年WHO糖尿 病专家委员会报告中建议的糖尿病 诊断标准.即空腹血浆葡萄糖水平 (FPG)>7.0mmol/L,或OGTT中 2hPG>11.1mmol/L,或随机血浆 葡萄糖>11.1mmol/L。这给广大临 床医生如何诊断糖尿病带来了很多 困惑.一旦临床医生面临不同诊断 标准得到不同诊断结论的情况，就 会无所适从。本文将分析OGTT和 HbA_1e作为诊断标准所存在的优势 和局限性，期望有助于指导临床医 生合理应用这些指标诊断糖尿病。

■热点追踪

OGTT作为诊断标准的优势 糖尿病是_组以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 综合征.故血糖的测定对糖尿病诊断来讲必不可少。 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)是检查人体血糖调节功 能的一种方法。正常人进食葡萄糖后(国际标准剂量 为无水葡萄糖75g),其血糖浓度略有升高，于3h内 恢复正常。糖尿病诊断切点的确定主要基于血浆葡萄 糖水平与糖尿病特异微血管并发症(特别是视网膜病 变)的密切相关性。人群血浆葡萄糖水平的分布是连 续性的，但是在连续分布的血糖水平中存在一个阈 值，血糖高于这个阈值时.由糖尿病引起的微血管并 发症发生风险就会显著升高。正是在微血管病变发 生风险所对应阈值的基础上.WHO将糖尿病定义为 FPG>7.0mmol/L,或OGTT中2hPG>11.1mmol/L。 OGTT检测还可诊断糖耐量受损(IGT)及空腹血糖受 损(IFG).将具有糖尿病危险性的状态从正常与糖尿 病之间划分出来。虽然IGT的概念最早是作为一种容 易进展为糖尿病的高血糖危险状态而提出的，但现在 已逐渐认识到其存在较高的早发死亡和心血管疾病危 险。但目前HbA,。还无法描述血糖水平介于"正常" 糖耐量和糖尿病之间的状态。因此.OGTT曾是国际 公认的确诊糖尿病和糖耐量减低的金标准。在排除 感染等急性应激的情况下，采用FPG和OGTT 2hPG 诊断糖尿病是可靠的.而且条件容易控制.技术成 熟.检验成本低，简单可行。重要的是.对于儿童 和妊娠妇女，均可以根据FPG和OGTT 2hPG来诊断 糖尿病。

OGTT作为诊断标准的局限性 糖尿病是慢性高血糖状态，而FPG和2hPG只是 特定时间点的血糖水平.无法完全客观地反映慢性 高血糖状态，故依据点血糖值进行糖尿病治疗与并 发症预防存在很大缺陷。而且OGTT检测要求较多：

①OGTT试验要求患者试验前3天有足量的碳水化合 物的摄入，一般应大于250g/d,特别是老年患者，否 则易使糖耐量减低.出现假阳性。饮食中脂肪含量对OGTT结果也有明显影响，进食脂肪较多者在OGTT 过程中C肽和血糖曲线下面积高于低脂饮食者，故必 须同时注意脂肪摄入量的标准化，过高或过低均影 响OGTT结果。②长期体力活动过少，可使糖耐量减 低。服糖前剧烈体力活动也可使血糖明显升高。服糖 后若做剧烈运动，可使服糖后2.5~3h血糖降低。③ 情绪激动可使血糖升高，引起持续性高血糖.因此试 验期间应注意避免精神刺激。④受试者的肠吸收功能 异常亦会影响血糖测定结果。⑤各种生理性应激、病 理性应激均可对OGTT产生明显影响，因此，应激时 不能做OGTT试验。⑥血液标本送检不及时也会影响 血糖检测结果。与点血糖这种急性指标相比，HbA_1c 是反映慢性血糖水平的稳定指标.更符合糖尿病定 义，而且可以更好地反映长期血糖水平和慢性并发症 风险。   .

HbA,_t作为诊断标准的优势 HbA,。是反映既往2~ 3个月平均血糖水平的指 标.在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标 准.也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。无 论是1型糖尿病的糖尿病控制与并发症研究(DCCT)还 是2型糖尿病的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等大 型临床试验.均已证实以HbA_1c为目标的强化血糖控 制可降低糖尿病微血管及大血管并发症的发生风险。

与FPG和2hPG相比，HbA_1cffi于诊断糖尿病有如下 优点：①检测方法已标化.比血糖检测稳定性好.精 确度高.实验室变异系数小；②个体内变异率小.曰 间差< 2 % (F P G曰间差为12 % ~ 15 %):③不受急性 (如应激.疾病相关)血糖波动的影响.较静脉血糖更 能反映长期的血糖情况.且不受短期饮食、运动等生 活方式变化的影响：④无需空腹或特定时间取血.可 以任意时间采血，不受进餐影响；⑤血中浓度在取血 后保持相对稳定(静脉血糖浓度随血样留置时间延长 而逐渐下降)；©HbA,。与糖尿病并发症的相关性至少 与血糖和糖尿病并发症的相关性一致.而且HbA_1c是 目前评价血糖控制的金指标。

热点追踪HbAj乍为诊断标准的局限性

1       . Hb A _v的检测结果的影响因素

与患者相关或实验室检测相关的任何因素都可 能影响H b A,。检测结果的准确性，从而影响糖尿病 诊断。第一.一些血红蛋白亚型，如HbS、HbC、 HbF、HbE等会在一定程度上干扰HbA,。检测结果。 第二.任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA_1c^S 果不准确，如溶血性贫血.慢性疟疾，再生障碍性贫 血、大量失血或输血。第三，由于抗氧化剂(如维生 素C和E)能抑制血红蛋白的糖基化.也会造成测定结 果偏低。第四■疾病状态，如高甘油三酯血症.高胆 红素血症.尿毒症.长期摄入水杨酸和血红蛋白病等 都会干扰HbA,。的测定结果，并且某些非疾病状态(如 年龄和种族)对HbA_1e是否产生影响尚未明确。

²        . HbA,₌作为诊断标准的应用有局限

国际专家委员会推荐HbA_1c作为诊断标准的重要 理由在于.HbA,。较血糖值更稳定.变异小.且不受 检测前饮食因素等影响。然而，目前没有充分证据显 示.由于血糖变异会漏诊多少糖尿病患者，或由此导 致并发症或其他严重后果。相反，对于部分急性起 病.病程不足以使HbA_1c升高的糖尿病，如进展迅速 的1型糖尿病，HbA,。可能无法"赶上"急性血糖变 化的速度.这时采用H bA,。作为诊断标准可能导致漏 诊。此外.HbA_1c不能作为妊娠糖尿病的诊断标准， 这在一定程度上也限制了其作为诊断标准的应用。

3       . HbA,,_:检测标准化和价格等因素

在排除感染等急性应激的情况下.FPG和OGTT 2h血糖诊断糖尿病是可靠的.而且条件容易控制.技 术成熟，检验成本低，简单可行。但目前HbA,。检测 方法的标准化、普及化程度及价格等方面仍存在诸多 问题。对于发展中国家，价格上的差异也是需要考虑 的因素。目前我国HbA_1c检测尚未进行标准化.不同 医院之间检测结果的变异度太大，故将H b A,。用于诊 断糖尿病在我国现阶段仍面临巨大的困难与挑战。

4.诊断糖尿病的切点问题

2010年ADA颁布的指南已将HbA_1c>6.5%列为糖尿病诊断标准之一.并将HbA_1c>5.7%作为糖尿病 筛查标准之一。然而，应用HbA,。谂断糖尿病的切点 存在种族差异，来自中国人群的诊断切点值还有待于 我国的循证医学研究进一步确证。

小 结

综上所述.OGTT和HbA_1c作为诊断标准各有其 优势，亦有其局限性。在没有条件使用HbA,。或在某 些病理生理状态下不适宜用闩卜八^反映血糖的水平 时.现行的采用血糖水平诊断糖尿病的体系仍可使 用。有一些地区由于不能承受_HbAi。的检测费用使其 不能用于常规检测.临床医生可继续使用基于血糖检 测的方法进行诊断。在目前中国糖尿病指南尚未明确 提出将HbA_1c作为诊断标准之前.HbA,。还只能作为 评价血糖的控制指标，指导降糖方案的调整。待我国 H bA_1c检测方法标准化及中国人群的诊断切点值确证 后，相信HbAi。作为诊断标准仍是一种趋势。

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